腰痛（tòng）给（gěi）许（xǔ）多人带来痛苦，调查显示，超过（guò）80%的人在生活中会出现腰痛症（zhèng）状，而其中20%的人可发展（zhǎn）为慢性（xìng）腰痛。不（bú）仅（jǐn）患者生活质量受到影响（xiǎng），社会和（hé）家庭也（yě）承受着压力。腰椎间盘退行性病变被认为是（shì）导致腰（yāo）背（bèi）疼痛的最主要原因。传统观（guān）念认（rèn）为，只有椎间（jiān）盘突出（chū）进入椎管对脊髓神经（jīng）产生机械压迫时才会引（yǐn）起疼痛（tòng），但Lindblom和（hé）Wilson相（xiàng）继发现，即（jí）使椎（zhuī）间盘造影显示无突（tū）出，部（bù）分患（huàn）者仍存在腰痛。许多学者（zhě）研究（jiū）了退变椎间盘的（de）解剖（pōu）结构（gòu）、生物（wù）力学等逐渐认识（shí）到，无突出的（de）病变椎间盘的确可以诱发疼（téng）痛。1986年，HenryCrock首次提出了（le）椎间盘源性腰痛（tòng）的概念。本（běn）文就（jiù）其疼痛（tòng）机制综述如下（xià）。

椎间盘源性腰（yāo）痛的诊断

1997年Bridwell定义（yì）椎间盘（pán）源性腰痛为：椎（zhuī）间盘内各（gè）种疾病（如（rú）退（tuì）变、终板损伤等）刺激椎间（jiān）盘内疼（téng）痛感受（shòu）器所引起的腰痛（tòng），不伴根（gēn）性症状，无（wú）神经或节段过（guò）度活动的（de）影（yǐng）像学依据。一般来说（shuō），诊断盘源（yuán）性腰（yāo）痛需达到以下几点：（1）反复（fù）发作，疼痛持续6个月以上（shàng）;（2）坐位（wèi）症（zhèng）状加（jiā）重，卧位缓（huǎn）解（3）MRI检查T2像示（shì）椎间盘低信号（黑间盘）、纤（xiān）维环后部高信号。（4）椎（zhuī）间盘造影阳（yáng）性。椎（zhuī）间盘造（zào）影作为一项有创操（cāo）作（zuò），自（zì）从1948年Lindblom首（shǒu）次报道以（yǐ）来，不同（tóng）学者（zhě）对其褒贬不一（yī），但（dàn）随着时代的发展，科（kē）技在不断进步，人们对（duì）椎间盘（pán）源性腰痛的（de）认（rèn）知也在不（bú）断提高，椎间盘造影（yǐng）在临床上逐渐被广泛应用，成为重要诊断标准之一。

椎间盘源性腰痛（tòng）的疼痛（tòng）机制

在上（shàng）个世纪，人们普遍（biàn）认为椎间盘内并没有神经支配，椎间盘本身不会产生疼痛。Bogduk提出（chū），椎间盘由窦椎（zhuī）神经和交感干（gàn）交通支神经支（zhī）配，窦椎（zhuī）神经（jīng）是由脊神经（jīng）返支和灰交通（tōng）支构成，支（zhī）配椎间盘后方，交感干（gàn）交通支神经（jīng）则支（zhī）配前方，两者（zhě）共同支配侧方区域。在纤维环的外（wài）层中（zhōng），存在着窦椎神经的神经末（mò）梢，一旦纤维环后1/3以及（jí）临近后纵韧带中的这些（xiē）神经末（mò）梢（shāo）受到各（gè）种因素的刺激，疼（téng）痛随（suí）之产（chǎn）生。目前而言（yán），这些因素是产生疼痛的主要原因，可（kě）分为：压力改变、神经因素以及化学（xué）因子。

压力改变   根据临床经验，大部分盘源（yuán）性腰痛患者采取（qǔ）坐位（wèi）时（shí）症状加重，而卧床休息（xī）后疼（téng）痛缓解，这（zhè）两种姿势（shì）对椎间盘造成的（de）压力不同，因此有（yǒu）学者认为椎间盘内的压力改变是疼痛因素之一。椎间盘压力（lì）变化（huà）的原因有很多，在不（bú）同程度上，可能引起椎间盘（pán）疼痛。对于年轻人来（lái）说，剧烈运动会使（shǐ）椎间盘压力分布发生（shēng）变化，导致纤（xiān）维外环受到物理刺激而引起疼痛。而老年人的情况更（gèng）为复杂。老（lǎo）年人的椎（zhuī）间盘可随（suí）时（shí）间发生退行性（xìng）改变，一方（fāng）面，髓（suǐ）核脱水，弹（dàn）性降低；另一方面，血供也逐（zhú）渐减少，终板软骨的营养吸收能（néng）力减（jiǎn）弱（ruò），引起软骨终（zhōng）板变性乃至坏死（sǐ）。在这些因素共同影（yǐng）响下，椎间盘可出（chū）现（xiàn）异常活动，椎体不（bú）稳（wěn），椎间盘内压（yā）力发生改（gǎi）变（biàn），椎间盘及（jí）后纵韧带中窦椎神经的痛（tòng）觉神经末梢受到刺激，引（yǐn）起疼痛。

神（shén）经因素   正（zhèng）常椎间盘（pán）中，窦椎神经分（fèn）布在后1/3和（hé）相（xiàng）邻的后纵韧带中，其（qí）余部（bù）分（fèn）则（zé）没有神经分布（bù），也就是说，理论（lùn）上而言（yán）纤（xiān）维内层和髓核无法感受到疼痛（tòng）。研究发现腰椎退（tuì）行性（xìng）改变后可（kě）出现神经浸润（rùn）现象，即微血管（guǎn）和神经会从破裂的纤维环裂隙中长入（rù），逐（zhú）渐深入扩展至（zhì）纤维（wéi）内层（céng）甚至（zhì）是髓核（hé）内。Copper等的研（yán）究（jiū）发现（xiàn）和（hé）正常的椎（zhuī）间盘相（xiàng）比（bǐ），在退变的椎间盘纤维里（lǐ），神经纤维分（fèn）布密度较高（gāo）。Freemont等人通过（guò）免疫组化研究发现，一（yī）些纤（xiān）维环（huán）破裂的腰椎间（jiān）盘内，从外层的（de）纤（xiān）维（wéi）环到髓核（hé），存在血管肉芽组织区域，有学者认为这一区域是髓核退变、内层纤维环（huán）撕（sī）裂产生（shēng）的肉芽延伸所致，而（ér）神经纤维可以（yǐ）沿着这些裂缝，从肉芽（yá）组织区（qū）域逐渐长入椎间盘深处。这（zhè）些（xiē）神经大多是（shì）无（wú）髓纤维（wéi），轻微（wēi）的压迫（pò）刺激都可（kě）能带（dài）来疼痛（tòng），极有可（kě）能是盘源性腰痛的主要原因。

此外（wài），人（rén）们（men）对神经元（yuán）也进行了相（xiàng）关的研究（jiū）。椎（zhuī）间盘的神经主要来自背根神经（jīng）节的小（xiǎo）型神（shén）经元，这些小型神经元可以根据（jù）化学性质的不同分为神经生长因（yīn）子（NGF）依赖性的肽能神经元和胶（jiāo）质细胞（bāo）源性（xìng）神经营养因子（GDNF）依赖性的非肽能神（shén）经元。NGF依赖性的肽能神经元可分泌（mì）P物质和降钙素基（jī）因相关肽（CGRP），这两种物质可以导致神经痛觉过敏，促进疼痛的发展。当神经元沿着裂缝，从肉芽组织区域长入椎（zhuī）间（jiān）盘的深层时，NGF依赖（lài）性的肽能神（shén）经元会（huì）分泌更多的P物质、CGRP、TrkA受体（tǐ）、NGF等（děng），降低椎间（jiān）盘的（de）疼痛阈值，引起患（huàn）者疼痛（tòng）。

化学因子   髓核是人体（tǐ）最大（dà）的无血管组织（zhī），退变（biàn）后的髓核可作为抗原，刺（cì）激免疫反应的发生，产生许多炎症（zhèng）介质，如IIL-1b，IL-6，前列腺素E2，NO，肿瘤坏死因子，单核细（xì）胞趋化蛋白，P物质，碱性成（chéng）纤维（wéi）细胞生长（zhǎng）因（yīn）子和转化生（shēng）长因子β等。这些炎症介质通过退变间盘的裂隙达到外层（céng）纤维环，可以（yǐ）使外层的神经纤维（wéi）敏化或直接刺（cì）激而（ér）引（yǐn）起疼痛。

IL-1、IL-6是常见（jiàn）的炎症因子，正常椎间盘中不含IL-1、IL-6。Kang等（děng）检测了来自盘源性腰痛患者标本的炎症介质表达（dá），包括MMP、NO、PGE2以（yǐ）及IL-6。研究显示实验组的MMP、NO、PGE2、IL-6含量显著升高；而Burke等人也对此（cǐ）进行（háng）了类似的研究。这说（shuō）明（míng）白介素在盘（pán）源性腰痛的疼痛产生（shēng）中（zhōng）起（qǐ）到了重要作（zuò）用。众（zhòng）所周知，IL-1可（kě）促进PGE2以及5-羟色胺（àn）的（de）表（biǎo）达（dá），而这两（liǎng）种因子是人身体中最重要的致痛物质。同（tóng）时有研究发现，IL-1可（kě）以使人体的痛阈降（jiàng）低（dī），提（tí）高（gāo）人体（tǐ）对疼痛（tòng）的（de）敏感性，这（zhè）与前列腺素E2的机制（zhì）很相似。此外IL-1也可（kě）能启动其他炎症介质的释放，引起神经（jīng）根疼痛。IL-6是（shì）炎症促进因子，它可以促进炎症细胞的聚集，激活炎（yán）症介质，促进炎症介质的释放，引起机体的疼痛反应。肿瘤坏死因子具有广泛（fàn）的生物（wù）学活性，在人体细胞的调（diào）节、免疫、炎症（zhèng）反（fǎn）应等（děng）过程中起重要作用。在盘（pán）源性腰痛患（huàn）者的椎（zhuī）间盘里同（tóng）样存（cún）在肿瘤坏（huài）死（sǐ）因子的表（biǎo）达，而有学者研究（jiū）表明，肿（zhǒng）瘤坏死因子是引起神（shén）经源性疼痛的关键因（yīn）子。肿瘤坏（huài）死因子作用于轴突（tū）后可以导致感觉（jiào）神（shén）经轴突的（de）低（dī）水平异位传导，并且可以兴奋后角神经元，这很有可能是引起疼痛的原因。磷脂酶A2是（shì）一种内源性炎症介（jiè）质，它具有强烈（liè）的刺（cì）激性，可以刺激硬膜和神（shén）经（jīng）根（gēn），引起神（shén）经根炎，产生疼痛。1990年，Saal等（děng）率先（xiān）发现了突（tū）出的椎间（jiān）盘组织中含有（yǒu）高水（shuǐ）平的（de）磷脂酶A2，并（bìng）提（tí）出磷脂（zhī）酶A2在突（tū）出的（de）椎间盘组（zǔ）织中可以启动炎症反应。目前认为，在外力作用下椎间（jiān）盘（pán）变（biàn）性，纤维环（huán）会逐渐（jiàn）变（biàn）薄并最终（zhōng）破裂，含有磷脂（zhī）酶A2的髓核液体就会（huì）漏（lòu）出到椎间盘周围的组织，从而产（chǎn）生腰（yāo）痛。

神经（jīng）营养素家族中的（de）神经生长因子（zǐ）（NGF）也在盘源性腰痛（tòng）的发生发展中起（qǐ）着不可（kě）或缺的作用。正常（cháng）椎间盘结构中没有发现神经生长因（yīn）子及其受体的表达，而在病变（biàn）的椎间盘（pán）中有着较高的水平（píng）。一方面，NGF可以促进神经轴突生长，从而加（jiā）重（chóng）神经（jīng）浸润（rùn）现（xiàn）象（xiàng），导致（zhì）病情进（jìn）一（yī）步发展；另一（yī）方方面（miàn），NGF可以诱导P物质的（de）释（shì）放而引起疼（téng）痛，可以与伤害（hài）性感受（shòu）器酪氨酸激酶受体A受体作（zuò）用或通（tōng）过上调（diào）神经元中（zhōng）的痛温觉受（shòu）体，导致伤害性感（gǎn）受痛觉过敏，可以结（jié）合肥大细胞，促进释放5-羟色胺、组（zǔ）胺，产（chǎn）生痛觉过敏。

此外（wài），还有各种炎（yán）症因子，通过引（yǐn）起椎间盘内微环境改变，以直（zhí）接刺（cì）激或者降低神经疼痛阈值的方式，导（dǎo）致盘源性疼痛的发生。

小结（jié）与展望

椎间盘源性腰痛（tòng）可由压力变化、神（shén）经因素以及炎症（zhèng）介质产生。这些因素可以单独作用，也可同时存（cún）在相互作用，如腰椎退（tuì）行性改变后（hòu）腰椎（zhuī）异常（cháng）活动（dòng）可（kě）以刺激窦椎神经引起疼痛，也（yě）同时将椎间（jiān）盘内的炎症介质泵（bèng）入（rù）相邻椎体，刺激（jī）神经引发（fā）疼（téng）痛（tòng）。对盘源性腰痛机制的深入研究，可帮（bāng）助（zhù）临床工作者，针（zhēn）对不同（tóng）的（de）因（yīn）素（sù），采取（qǔ）相应手段（duàn），有效缓解腰痛症状，提高患者（zhě）生活质（zhì）量（liàng）。